管好用(yòng)好人民(mín)群衆的“救命錢”

發布日期：2020-08-07 閱讀次數：956 來源：中國(guó)醫(yī)藥報

摘要：

□ 新(xīn)華社記者 屈婷 吳振東

醫(yī)保基金是人民(mín)群衆的“看病錢”和“救命錢”。國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發《關于推進醫(yī)療保障基金監管制度體(tǐ)系改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），提出全方位的監管制度體(tǐ)系改革任務(wù)。

截至2019年底，我國(guó)基本醫(yī)保基金累計結存達27697億元。如何管好、用(yòng)好這一巨量資金？全方位的監管格局如何構建？醫(yī)保專家對此作(zuò)出解讀。

新(xīn)任務(wù)：構建全領域、全流程的基金安(ān)全防控機制

“挂床”、小(xiǎo)病大治、過度檢查用(yòng)藥、套高收費……國(guó)家醫(yī)療保障局近日曝光一批典型騙保案例。值得注意的是，這5起案例均發生于定點醫(yī)療機構，顯示出小(xiǎo)團體(tǐ)“抱團”侵蝕公共利益的違法特征。

“此前主要依據醫(yī)療機構提供的醫(yī)保費用(yòng)清單進行支出型監管，基金監管工作(zuò)存在局限。”複旦大學(xué)城市發展研究院院長(cháng)梁鴻說，《指導意見》提出“構建全領域、全流程的基金安(ān)全防控機制”，這将是一種銜接事前、事中、事後全監管環節的新(xīn)型監管機制。

具體(tǐ)而言，《指導意見》提出建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作(zuò)機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作(zuò)；建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推行網格化管理(lǐ)等。

這意味着，醫(yī)保基金監管将由單方監管向多(duō)方協同監管轉變。梁鴻說，改革需進一步明确醫(yī)保、衛生健康、市場監管、藥監、公安(ān)等相關部門的監管職能(néng)職責，避免職能(néng)交叉缺失，确保履職盡責，尤其是完善行刑銜接工作(zuò)機制，以提高懲罰力度，增加監管威懾力。

中國(guó)社會保障學(xué)會會長(cháng)、中國(guó)人民(mín)大學(xué)鄭功成教授建議，應當盡快制定醫(yī)療保障基本法和醫(yī)保基金監管法規，真正做到以法定制、依法監管，以此進一步明确醫(yī)保基金監管的行政體(tǐ)制、部門聯動機制、監管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會監督等，為(wèi)全面推進醫(yī)保基金監管工作(zuò)提供具體(tǐ)依據。

新(xīn)手段：全面引入專業化的信息技(jì )術工具與監管手段

根據國(guó)家醫(yī)保局發布的《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業發展統計公報》，2019年全年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫(yī)藥機構26.4萬家；各地共處理(lǐ)違法違規參保人員3.31萬人，共追回資金115.56億元。

持續開展的飛行檢查也成效顯著。2019年，國(guó)家醫(yī)保局共組織69個飛行檢查組赴30個省份，對177家定點醫(yī)藥機構進行檢查，共查出涉嫌違法違規金額22.32億元。

“由于醫(yī)保關系的複雜性和醫(yī)療服務(wù)的專業性，以及醫(yī)患之間、醫(yī)保與醫(yī)療之間的信息不對稱，顯著增加了醫(yī)保基金監管的複雜性與難度，需要更先進的技(jì )術監管手段來支撐。”鄭功成說。

《指導意見》全面引入專業化的信息技(jì )術工具與監管手段。比如，除了全面建立智能(néng)監控制度以外，還将建立健全監督檢查制度、舉報獎勵制度、信用(yòng)管理(lǐ)制度、綜合監管、社會監督等多(duō)樣化的監管方式。

鄭功成認為(wèi)，這意味着近年來推行的“雙随機、一公開”檢查、飛行檢查等方式，将上升到制度層面加以全面推行。未來要利用(yòng)現代信息技(jì )術，進一步完善醫(yī)保标準化體(tǐ)系，實現醫(yī)保基金監管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環節的智能(néng)監控轉變；推動将欺詐騙保行為(wèi)與機構、個人的信用(yòng)記錄及評價挂鈎，讓失信者付出相應的代價。

新(xīn)格局：由非獨立性監管向獨立性監管轉變

我國(guó)已建立了世界上規模最大的基本醫(yī)療保障網。數據顯示，2019年有135407萬人參加全國(guó)基本醫(yī)保，參保率穩定在95%以上，參保人數持續增加、基金收支規模擴大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。

作(zuò)為(wèi)支撐醫(yī)保制度的物(wù)質(zhì)基礎，醫(yī)保基金的安(ān)全與否、使用(yòng)效率備受關注。2018年，我國(guó)設置醫(yī)療保障局，專司全國(guó)醫(yī)療保障事務(wù)管理(lǐ)職責，并下設基金監管司。北京、上海、天津、湖(hú)北、江西、甯夏等10多(duō)個省（區(qū)、市）及一批地市及縣區(qū)也相繼建立了獨立醫(yī)保監督機構。

“由于部門人員不足和專職醫(yī)保監管機構普遍缺失，原有醫(yī)保基金監管存在缺乏獨立性、針對性、有效性等問題。”梁鴻說，必須從制度上保證監管部門及機構具有相對獨立的地位，保證監管隊伍及能(néng)力建設符合專業化、規範化要求，才能(néng)更好應對各類複雜性、隐蔽性強的醫(yī)保基金違法違規及不合理(lǐ)的行為(wèi)。

《指導意見》要求，強化醫(yī)療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作(zuò)用(yòng)；加強基金監督檢查能(néng)力建設，建立健全基金監管執法體(tǐ)系，加強人員力量，強化技(jì )術手段等。

梁鴻說，實現醫(yī)保基金監管由非獨立性監管向獨立性監管轉變，醫(yī)保部門要加快建立和完善内設監管、稽核、執法等實體(tǐ)機構，理(lǐ)順管理(lǐ)體(tǐ)系，提升監管效能(néng)；同時要提高監管隊伍醫(yī)療服務(wù)專業知識水平，積極引入第三方力量參與醫(yī)保基金監管，建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，以更好滿足新(xīn)時期監管工作(zuò)的需要。